Kê toa đắt tiền
Cuối năm 2010, Công ty Bảo hiểm X đã nhận được đơn yêu cầu bồi thường cùng với đơn thuốc và hóa đơn tiền thuốc của một khách hàng với căn bệnh trĩ nội độ 2, kèm chảy máu, viêm gan. Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân gồm 5 loại thuốc điều trị đợt 1 (trong 20 ngày) gồm: Ngưu hoàng giải độc (20 hộp x 1,7 triệu đồng/hộp), Albumin (10 lọ x 1,6 triệu đồng/lọ), Morihepamin 200ml (10 túi x 120.000 đồng/túi), Philopa (40 ống x 120.000 đồng/ống), Dafflow 500mg (60 viên x 3.000 đồng/viên). Tổng số tiền thuốc cho một lần điều trị lên đến gần 60 triệu đồng. Không phải chỉ uống một đợt thuốc trên là khỏi, quá trình điều trị còn liên tục kéo dài sang đợt 2, đợt 3 cũng vẫn với đơn thuốc kể trên. Tính sơ sơ lên đến gần 200 triệu đồng được thanh toán bảo hiểm.
Hay như để chữa trị cho bênh nhân bị di chứng nhồi máu não là những đơn thuốc bao gồm các danh mục thuốc như: Celebrolysin 10ml (20 ống x 1,1 triệu đồng/ống), An cung hoàn (14 viên x 1,9 triệu đồng/viên), Plavix (16 viên x 30.000 đồng/viên)… Đây mới chỉ là giai đoạn chữa trị đầu tiên, chưa kể đến các giai đoạn chữa trị tiếp theo cộng với thời gian nằm viện kéo dài và thời gian phục hồi chức năng.
Khi được hỏi về các đơn thuốc kể trên, một số bác sĩ chuyên khoa của Bệnh viện K Hà Nội cho rằng, không cần dùng đến những loại thuốc đắt tiền, mà có nhiều rất loại thuốc khác có giá thành thấp hơn, phổ biến hơn và công dụng không hề thua kém. Điều đáng nói là những trường hợp đơn thuốc với giá tiền "khủng" như thế không hiếm và cũng không lạ lẫm gì đối với phòng bồi thường của các DN bảo hiểm.
Tìm kẽ hở của hợp đồng
Tình trạng phổ biến trong bồi thường những đơn bảo hiểm tai nạn, sức khỏe giá trị cao là tình trạng khách hàng lợi dụng những kẽ hở của hợp đồng để lách luật. Cụ thể là chế độ khoán trong chi trả trong hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ, với những đơn thuốc cho cùng một loại bệnh, nhưng đơn thuốc kê cho bệnh nhân có bảo hiểm tự nguyện khác và bệnh nhân không mua bảo hiểm hoàn toàn khác. Trong chính sách bồi thường của DN đối với những đơn bảo hiểm chất lượng cao, thường thì DN bảo hiểm sẵn sàng chi trả bất cứ khoản chi phí khám chữa bệnh nào của khách hàng, vì thế, thay vì dùng những thuốc có công dụng tương tự nhưng giá thành thấp hơn, người mua bảo hiểm (bệnh nhân) sẵn sàng yêu cầu bác sĩ kê cho các loại thuốc đắt nhất, các loại thuốc ngoại nhập, mà không cần biết đến công dụng của nó có vượt trội hơn so với các loại thuốc khác cùng công dụng hay không.
Hay có những hồ sơ đề nghị DN bảo hiểm chi trả cũng rất khó lý giải như trường hợp hai sản phụ đăng ký sinh mổ trọn gói ở một bệnh viện trung ương tại Hà Nội, nhưng một người phải thanh toán chi phí mổ là 1.265 USD, còn một người lại là 1.804 USD. Hai trường hợp đều đăng ký dịch vụ sinh mổ trọn gói, cùng mổ lần thứ 2 trên vết mổ cũ, cùng mổ đẻ để lấy thai.
Một trường hợp khác, sau khi xem xét hồ sơ đòi bồi thường và hóa đơn tiền thuốc của khách hàng, DN đã đi xác nhận và phát hiện ra rằng, khách hàng này thực tế đã tới Nhà thuốc y học cổ quyền NQT (TP. Huế) mua một ít thuốc bổ, chứ không mua theo toa thuốc đã kê biên, sau đó nhờ nhà thuốc này kê thêm toa thuốc (trị bệnh thoái hóa cột sống thần kinh tọa) cùng với hóa đơn bán hàng, sau đó hợp thức hóa và yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả.
DN bảo hiểm loay tìm lối thoát
Đối diện với nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm, khi xác minh và xác định rõ hành vi, DN bảo hiểm cũng chỉ có cách từ chối bồi thường. Nếu khách hàng nhất định không chịu thỏa hiệp thì hai bên ra tòa án là biện pháp cuối cùng. Tuy nhiên, trường hợp này chỉ xảy ra khi phía DN mới chỉ có những nghi vấn mà chưa đưa ra được chứng cứ đủ sức thuyết phục. Còn khi DN đã có những chứng cứ rõ ràng thì khách hàng thường rút hồ sơ, không yêu cầu bồi thường nữa. Hiện tại, chưa có một quy định hay chế tài xử phạt nào đủ sức răn đe đối với những hành vi lừa đảo, trục lợi bảo hiểm kể trên. Đây cũng là vấn đề nhức nhối, kéo dài nhiều năm. Để khắc phục tình trạng này, DN chỉ còn cách nâng cao chất lượng đào tạo về kỹ năng của các nhân viên bồi thường, phòng giám định, có những chuyên gia đánh giá, phân tích hồ sơ với bề dầy kinh nghiệm thực tế.
Còn để đối phó với tình trạng khách hàng "bắt tay" với bác sĩ cùng hưởng lợi từ bảo hiểm (vì thực tế họ không hề vi phạm luật, mà chỉ dựa vào những kẽ hở trong hợp đồng bảo hiểm, trong luật để "lách", buộc DN không thể từ chối bồi thường), DN bảo hiểm cũng cần chặt chẽ hơn trong các điều khoản, điều kiện của hợp đồng, không nên vì số lượng khách hàng mà hạ phí thấp. Đồng thời, nếu DN được Bộ Tài chính cho thành lập một biểu phí sàn chung cho toàn thị trường sẽ làm hạn chế rất nhiều tình trạng cạnh tranh không lành mạnh, giúp thị trường đi vào quỹ đạo và phát triển bền vững hơn.
